Inschrijfformulier – Hersenletsel Antwerpen

Inschrijvingsformulier opleidingen

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Functie

Adres(Vereist)

Straat en huisnummer Gemeente Postcode

E-mailadres(Vereist)

Telefoon(Vereist)

Facturatiegegevens

Factuur moet gericht worden aan

Mijzelf privé

De organisatie/bedrijf waar ik werk

Bedrijfsnaam / organisatie (indien van toepassing)

BTW nummer (indien van toepassing)

Facturatieadres

Straat + huisnummer Gemeente Postcode

Ik schrijf me in voor

Inschrijfformulier studiedag 02/10/2025

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Functie

Adres(Vereist)

Straat en huisnummer Gemeente Postcode

E-mailadres(Vereist)

Telefoon(Vereist)

Facturatiegegevens

Factuur moet gericht worden aan

Mijzelf privé

De organisatie/bedrijf waar ik werk

Bedrijfsnaam / organisatie (indien van toepassing)

BTW nummer (indien van toepassing)

Facturatieadres

Straat + huisnummer Gemeente Postcode

Ik schrijf me in voor

Samenwerkingsverband NAH Provincie Antwerpen

– gesubsidieerd door de Vlaamse Overheid.

Links

Contact

Email: info@hersenletsel-antwerpen.be

Telefoon: 0478/59 58 98

Socials